许昌市城镇职工基本医疗保险重症慢性病申报鉴定管理办法
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许昌市城镇职工基本医疗保险重症慢性病申报鉴定管理办法

来源:人力资源部    作者:    阅读:205    

 许昌市城镇职工基本医疗保险重症慢性病申报鉴定管理办法

许医保〔2017〕3号
 根据《许昌市城镇基本医疗保险重症慢性病管理办法(试行)》(许人社医疗〔2016〕14号),结合我市实际,制定许昌市城镇职工基本医疗保险重症慢性病申报鉴定管理办法。
 一、申报
     (一)申报条件:城镇职工参保人员经二级以上定点医疗机构确诊,所患疾病为相应重症慢性病病种,且符合病种基本条件的,可按规定申报重症慢性病,每人限申报1—2个病种。
     (二)申报流程:参保人员应到本人所在单位申报,首次申报重症慢性病或因病情需新增、更换重症慢性病病种需填写《许昌市城镇职工重症慢性病申请认定表》(附件1),并附社会保障卡(或身份证)复印件一张、1寸近期免冠照片一张,参保单位汇总(汇总表见附件2)后报当地医疗保险经办机构。
     (三)申报时间:每年4月和9月为集中申报时间,各县(市、区)也可根据实际情况自行确定重症慢性病的集中申报鉴定时间。
 二、体检鉴定
医疗保险经办机构每半年集中组织医疗保险专家委员会专家,对首次申报重症慢性病或新增、更换重症慢性病病种的参保人员进行一次体检鉴定。医疗保险经办机构确定统一体检鉴定的时间和地点,通过参保单位通知到申报人,申报人员应按照通知的时间和地点参加体检,无故不参加体检者视为自动放弃。
申报人员体检时,需携带社会保障卡或身份证原件、近期相关病历复印件和相关检查资料,申报恶性肿瘤病种的人员需携带本人首次确诊病历、相关化验单与检查报告单,手术病人需携带手术治疗病历复印件。根据鉴定需要,体检时需做检查的,申报人员应予配合,当天检查结果作为鉴定的主要依据,以往的检查资料作为参考。体检鉴定所需费用由个人负担。重症慢性病的鉴定标准按照我市基本医疗保险有关规定执行。
三、随时申报的病种及其申报鉴定 
随时申报的病种:恶性肿瘤,丙型肝炎,器官移植及结核(耐多药肺结核除外)。
申报鉴定:参保人员经确诊患恶性肿瘤、丙型肝炎或器官移植的,首次申报重症慢性病时,可通过参保单位随时向医疗保险经办机构申报,医疗保险经办机构及时组织专家进行鉴定。
参保人员经确诊患结核病(耐多药肺结核除外),首次申报重症慢性病时,本人可随时通过结核病防治机构向医疗保险经办机构申报。结核病防治机构负责收集汇总结核病人的申报材料,并由结核病防治机构专科医师在申报表上填写体检情况和体检结果,经2名以上医师签字后,报送医疗保险经办机构审核鉴定。
 随时申报病种就医卡有效期到期后按复审的申报时间和申报办法进行申报鉴定。 
 四、 新增、更换病种
参保人员在重症慢性病有效期内因病情需新增或更换可随时申报的病种时,按上述随时申报流程进行申请鉴定;需新增或更换非随时申报病种时,原病种应与新增或更换病种同时重新申报、体检、鉴定,原《就医卡》有效期同时终止。
五、《就医卡》发放
经专家鉴定符合重症慢性病标准的参保人员,由医疗保险经办机构审核后,通过参保单位发放《重症慢性病就医卡》。其发生的符合规定的门诊医疗费用纳入医疗保险统筹基金支付范围。 
六、有效期
重症慢性病《就医卡》实行限期管理,丙型肝炎有效期为1年,其他病种有效期为3年。有效期到期后需要延期的,经医疗保险经办机构审核批准后可按规定延期,未批准的,其《就医卡》自截止日期起自行作废,重症慢性病待遇自行停止。
丙型肝炎有效期满后不再重新申报和延续;结核病有效期满后如因病情需继续治疗的,应重新申报、体检和鉴定。
     (一)随时申报病种的有效期
随时申报的重症慢性病病种,首次申报的有效期开始时间为医疗保险经办机构收到申报资料并经鉴定合格后的当月1日起,截止时间为有效期满当年6月30日(上半年申报者)或11月30日(下半年申报者)。
     (二)新增病种的有效期
 参保人员在重症慢性病有效期内新增或更换随时申报的病种时,新增病种有效期开始时间为收到申报资料并经鉴定合格后的当月1日起,截止时间与原有病种有效期截止时间一致。
参保人员在重症慢性病有效期内新增或更换非随时申报病种时,慢性病有效期重新计算。
医疗保险经办机构对享受重症慢性病待遇人员的就医和医疗费用情况进行监控和筛查,发现异常的,医疗保险经办机构通知参保单位,由参保单位通知本人,按照医疗保险经办机构指定的时间、地点进行重新体检鉴定。经鉴定符合重症慢性病标准的可继续享受重症慢性病待遇,经鉴定病情好转不再符合重症慢性病标准的,终止其重症慢性病待遇,未按通知进行重新体检鉴定的,停止其重症慢性病待遇。
 七、复审延期
《就医卡》到期后需复审延期的参保人员,应提供原《就医卡》复印件、社会保障卡(或身份证)复印件、1寸近期免冠照片各一张,在《就医卡》有效期截止前3个月(上半年到期的4月、下半年到期的9月)到参保单位申报,参保单位核实相关情况后填写《许昌市城镇职工重症慢性病复审汇总表》(附件3),于每年的4月、9月底前统一报当地医疗保险经办机构。医疗保险经办机构审核批准后,制作新《就医卡》,通过参保单位发放到本人。
逾期未提出申请复审延期的参保人员,不再享受重症慢性病待遇,因病情需继续治疗的参保人员,应在下次集中申报时申请复审延期。
本办法自印发之日起施行。

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